Всесвітній день боротьби з пневмонією

Через високий рівень захворюваності на пневмонії у країнах, що розвиваються, та через відносно низький рівень інформованості щодо захворювання у розвинених країнах Всесвітня організація охорони здоров’я оголосила 12 листопада Всесвітнім днем боротьби з пневмонією — днем проведення небайдужими громадянами та політичними діячами відповідних заходів! Щороку в Україні реєструється 4-4,8 млн. випадків гострої респіраторної інфекції (ГРВІ) та грипу. Рівень захворюваності ГРВІ перевищує рівень всіх інших інфекцій серед дітей в 7-7,7 разів, в 1,5-3 рази більше ніж у дорослих. Волинь також не є виключенням.

Так за рахунок гострих респіраторних інфекцій хвороби органів дихання в області в 2014 році по показнику захворюваності знаходились на першому місці: 339960,0 чоловів, з показником – 32733,3/100 тис., а по поширеності на другому місці: 394240,0 чоловік. з показником – 37959,7/100 тис.! В переважній більшості пацієнти або батьки хворих дітей звертаються до лікаря з клінічними проявами інфекції верхніх дихальних шляхів, які викликані переважно вірусно-бактерійними збудниками (нараховують більше 300 збудників респіраторних інфекцій, більше 200 із них – віруси: грип, парагрип, аденовіруси, репіраторно-сенцитіальний вірус, риновірус тощо, та бактеріальні – пневмококи, гемофільна інфекція, моракселла, стафілокок тощо). Зазвичай вірусно-бактеріальна інфекція клінічно перебігає з ураженням верхніх дихальних шляхів (риніт, фарингіт, ларинготрахеїт, отит), але в окремих випадках може призводити до таких ускладень як гострий бронхіт, міокардит, перикардит, менінгіт, енцефаліт, інфекційне загострення бронхіальної астми, інфекційне загострення ХОЗЛ та виникнення гострої пневмонії з відповідними клінічними проявами та вторинним ускладненням.

Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке супроводжується симптомами інфекції нижніх відділів дихальних шляхів з ознаками дихальної недостатності – задишкою, кашлем з можливим виділенням гнійної мокроти, болем в грудній клітці, а також загальними ознаками інфекційної інтоксикації – лихоманкою, порушенням загального стану з можливим порушенням свідомості, можливим падінням артеріального тиску, серцебиттям тощо, з рентгенологічними ознаками «свіжих» вогнищево-інфільтративних змін в легенях, а також іншими лабораторними ознаками запального процесу вірусно-бактеріальної етіології.

Щороку за даними ВОЗ у світі на пневмонію хворіють близько 450 мільйонів людей, або 7 % населення планети. В Україні за даними офіційної статистики в 2014 році захворіло 448.7/100 тисяч населення, в тому числі померло 120 чоловік (1,87%), а на Волині за останні 5 років перехворіло 25503 чоловік, з найвищим показником захворюваності в 2014 році – 6464 чоловік (616/100 тис.нас). Для порівняння, у Німеччині в середньому показник захворюваності на пневмонію складає 3,21/1000 чоловіків та 2,52/1000 жінок (показник 2009 року).

За даними ВОЗ пневмонія також стає причиною близько 4 мільйонів смертей у світі. Так, в ХІХ столітті науковці назвали пневмонію «водієм ешалону смерті», але завдяки появі антибіотиків та вакцинації значно збільшила кількість людей, що виживають після даного захворювання. Тим не менш, в країнах що розвиваються, а також серед людей похилого віку, дуже молодих та тих, що мають хронічні захворювання, пневмонія залишається основною причиною смерті, особливо у людей літнього віку, які є в групі ризику по виникненню септичних ускладнень та летального наслідку до 30%, особливо у людей після 60 років та при наявності факторів ризику. Це в першу чергу стосується хворих з супутньою соматичною патологією та інвалідів, особливо в тих, хто веде пасивний, лежачий спосіб життя (будинки для літніх людей, хоспіси, пансіонати тощо), шкідливі звички у вигляді паління та вживання алкоголю.

Окрім того, в групі ризику щодо виникнення пневмонії є вагітні та діти. Підтвердженням цього факту є те, що в 2014 році 39% (2514 чоловік) зі всіх мешканців Волинської області які перехворіли на пневмонію були діти (віком 0-17 років)! За типом інфікування розрізняють позагоспітальну пневмонію, викликану позалікарняними збудниками (вірусно-бактеріальними, про які було сказано вище), госпітальну пневмонію, викликану госпітальними збудниками (стійкими до стандартних антибактеріальних препаратів) у хворих які знаходяться або перебували в лікарні, та пневмонію викликану умовно-патогенними, опортуністичними збудниками у хворих з імунодефіцитами (СНІД, онкологічні хворі тощо), які також важко піддаються стандартному лікуванню та часто перебігають з ускладненнями у вигляді іншої легеневої інфекції (туберкульоз, пневмоцистна інфекція, грибкове ураження тощо).

Найчастіше, в клінічній практиці, зустручається позалікарняна пневмонія, захворюваність якої найчастіше зростає в осінньо-зимовий період внаслідок сезонного зростання в людській популяції гострої респіраторної вірусно-бактеріальної інфекції, яка передається повітряно-крапельних шляхом в закритих приміщенням при великому скупченні людей з настанням холодів.

По перебігу позагоспітальна пневмонія поділяється на три типи – це вірусна пневмонія, яка виникає через 2-3 дні після типового початку грип-інфекції (грип типу А/В) з раптовим початком клінічної картини пневмонії, швидким та важким перебігом з проявами вираженої дихальної недостатності, ознаками інтоксикації, геморагічним синдромом, кровохарканням, падіння артеріального тиску з порушенням свідомості, яка призводить до летального наслідку через 4-5 днів від початку захворювання, що в свою чергу потребує негайного, реанімаційного лікування.

Другий тип – це вірусно-бактеріальна пневмонія, розвиток якої припадає з кінця першого – початку другого тижня від перших проявів гострої респіраторної вірусної інфекції (грип), та викликається вірусно-бактеріальною інфекцією (грип типу А/В з приєднанням бактеріальної гемофільної інфекції, пневмококової інфекції тощо), та третій тип пневмонії – це пневмонія, яка виникає після другого тижня від початку гострої респіраторної інфекції на фоні ослабленого організму, та викликається різноманітною бактеріальною інфекцією (так звана друга хвиля бактеріальної інфекції).

Діагностика пневмонії звичайно базується на основі скарг, анамнезу, в тому числі епідеміологічного анамнезу, об’єктивного статуту – клінічних ознак, даних рентгенографії грудної клітки та інших додаткових методів обстеження, які визначає лише лікар!

Основні клінічні ознаки пневмонії – це в першу чергу клінічні, неспецифічні ознаки гострої респіраторної інфекції – інтоксикаційний синдром (гарячка з ознобом, загальна слабкість, ломота в тілі тощо), синдром дихальної недостатності та інших респіраторних проявів (кашель з мокротою або навіть з кровохарканням та болем в грудній клітці, задишка та часте дихання, та синдром гемодинамічних розладів (тахікардія, та можливе падіння артеріального тиску). Також можуть бути ознаки гострої ниркової недостатності, неврологічні розлади. Слід зауважити, що у літніх людей перебіг пневмонії може бути атиповим зі стертою клінічною картиною! Також не слід вважати гарячку характерною ознакою пневмонії, адже вона має місце також і при інших захворюваннях, і може бути відсутня у хворих із тяжким перебігом пневмонії чи з неповноцінним харчуванням.

У дорослих з метою визначення лікарем об’єктивного статусу на догоспітальному етапі та визначення показів до госпіталізації проводять оцінку згідно спеціальних шкал – це шкала індексу важкості пневмонії «PSI», шкала важкості «CRP-65», шкала важкості «CURP-65» тощо. Особам, які потребують госпіталізації, проводять пульсоксиметрію, рентгенографію органів грудної клітки в двох проекціях, додаткові лабораторні обстеження та інші експрес-тести на предмет визначення етіології збудника, та враховують наявність можливих ускладнень самої пневмонії, перебіг супутньої соматичної патології, та соціальні фактори які можуть бути самостійними предикторами негативного перебігу навіть легкої пневмонії.

У дітей ВОЗ визначає пневмонію, клінічно опираючись на наявність у них кашлю чи важкості дихання та прискореної частоти дихання, втягнення грудної клітки чи зменшений рівень свідомості. Прискорена частота дихання — більша, ніж 60 вдихів на хвилину у дітей до 2-х місяців, 50 вдихів на хвилину у дітей від 2-х місяців до року або більша, ніж 40 вдихів на хвилину у дітей від року до 5-ти років. У дітей із прискореною частотою дихання та втягненням грудної клітки швидше виявляється чутливість ніж вологі хрипи у грудній клітці під час прослуховування. Також кашель часто відсутній у дітей віком менше 2-х місяців, з прогностично неблагоприємними клінічними ознаки та симптоми, які можуть включати: посиніння шкіри (акроціаноз), ослаблення спраги, судоми, постійне блювання, дуже високу чи дуже низьку температуру або знижений рівень свідомості (ступор, сопор).

Лікування пневмонії базується на сучасних протоколах згідно наказів МОЗ на основі доказової медицини, яке повинно бути розпочате якомога швидче, та яке включає в себе карантин з ізоляцією хворого (при наявності грип-пневмонії), призначенні противірусної терапії, антибактеріальнії терапії, респіраторної підтримки киснем, лікування ускладнень та лікування супутньої патології. З метою уникнення ускладнень та фатальних наслідків, в жодному разі не можна займатись лікуванням, а потрібно як негайно звернутись до лікаря!

Окрім того, пацієнтам у всьому світі антибактеріальна терапія в переважній більшості призначається епміричною (без попереднього визначення збудника), з перших годин до визначення теоретично можливого збудника з метою максимально клінічної ефективності лікування протягом перших годин-днів даного гострого захворювання. Хворим, чия хвороба не реагує на антибактеріальне лікування протягом перших трьох діб (72 години), згідно протоколу терапія має бути переглятута, в тому числі з урахування визначеної чутливості збудника до препарату.

Якщо в процесі лікування все одно відмічається відсутність позитивної клінічної, рентгенологічної та лабораторної динаміки від призначеного лікування, то слід провести подвійний посів мокроти на мікобактерії туберкульозу з метою виключення туберкульозу легень, а також провести диференційну діагностику з іншими специфічними та неспецифічними захворюваннями легень згідно сучасних стандартів діагностики гострої та хронічної пульмонологічної патології – інфекційні, грибкові та паразитарні захворювання, обструктивну патологію (бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, бронхоектази), онкологічну патологію органів дихання, муковісцидоз в тому числі іншу спадкову патологію, аутоімунну та алергічну патологію органів дихання, професійну патологію дихання та навіть на наявність стороннього тіла в дихальних шляхах, а також можливого ускладнення самої гострої пневмонії у вигляді плеврального випоту, емпієми плеври, деструкції/абсцесу легеневої тканини, гострого респіраторного дистрес-синдрому, інфекційно-токсичного шоку, вторинної бактеріємії з розвитком сепсису, перикардиту, міокардиту тощо.

Специфічна профілактика пневмонії

  1. Необхідно робити в перед епідемічний період (вересень-листопад) щеплення від грипу, яке вважається ефективним заходом згідно доказової медицини. З урахуванням етіологічної структури вірусу на 2015-2016 роки за даними ВОЗ розроблена нова вакцина. В північній півкулі світу в епідемічному сезоні 2015-2016 рр. будуть циркулювати наступні штами вірусів грипу: вірус подібний A / California / 7/2009 (H1N1) pdm09; вірус подібний A / Швейцарія / 9715293/2013 (H3N2); вірус подібний В / Phuket / 3 073/2 013;
  2. Необхідно робити планово щеплення від гемофільної інфекції та пневмококової інфекції, які також мають достатньо доказів на підтвердження своєї ефективності. З 1988 року було впроваджено вакцинацію дітей проти гемофільної інфекції типу B, що невдовзі призвело до значного зменшення смертності. Також було впроваджено вакцинацію проти пневмококової інфекції з 1977 року для дорослих, а з 2000 року для дітей. Це також дозволило зменшити рівень смертності від пневмонії. Щеплення дітей від пневмококової інфекції призвело до зниження випадків зараження цими інфекціями серед дорослих, тому що більшість дорослих інфікуються від дітей. Пневмококова вакцина доступна для дорослих та рекомендується для дорослих людей з групи ризику на пневмонію;
  3. Окрім того визнанні ефективними у профілактиці пневмонії вакцини включають: вакцини від коклюшу, вітрянки та кору, які входять в плановий календар щеплень дітей за віком.

Інші неспецифічні методи профілактики

  1. Обов’язкова відмова від паління, адже доведено, що паління є єдиним найбільшим фактором ризику пневмококової пневмонії у тих дорослих, які не мають проблем зі здоров’ям, не говорячи вже про людей з груп ризику;
  2. Дотримуватись методів індивідуальної гігієни – гігієна рук та прикривання роту підчас кашлю, а також застосування медичних масок, що також може попередити хворобу, особливо в епідемічний період;
  3. Якісно, належно лікувати наявну хронічну соматичну патологію (ХОЗЛ, цукровий діабет тощо), антибактеріальна профілактика пневмоцисти у хворих на ВІЛ/СНІД, санація хронічних вогнищ інфекції, повноцінне харчування, профілактика гіподинамії тощо знижує ризик пневмонії;
  4. В ослаблених літніх людей належний догляд за ротовою порожниною, що в свою чергу знижує ризик аспіраційної пневмонії;
  5. Розпочинати своєчасно раціональну антибактеріальну терапію за призначенням лікуючого лікаря згідно доказової, протокольної медицини, не займаючись самолікуванням за призначенням фармацевтів та народної медицини!

Історична ремарка. Після винаходу пеніциліну і появи інших сучасних антибіотиків, сучасних методів лікування та інтенсивної терапії у 20 сторіччі, смертність від пневмонії наблизилась до 30% і навіть нижче (для розвинених країн)!

Статтю підготував к.мед.н.,
головний позаштатний пульмонолог УОЗ ОДА,
голова правління товариства,
Олег Яковенко